Hyperurikémie je nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem vývoje dny. Její přítomnost představuje rovněž značné riziko pro vznik některých kardiovaskulárních onemocnění, diabetu mellitu 2. typu, onemocnění ledvin. Zvyšuje také hrozbu celkové a kardiovaskulární mortality.
Příznaky
Projevy dny se mohou vyskytnout u jedinců s hyperurikémií kdykoli v průběhu života, více než 2/3 pacientů zůstanou bez příznaků. Dnavý záchvat se může vyskytnout během života pouze jednou, obvyklejší je však epizodický výskyt více záchvatů. Období mezi akutními atakami je označováno jako interkritická fáze. U neléčených pacientů se toto období může postupně zkracovat a dnavé záchvaty se vyskytují častěji. U 5–10 % pacientů rovněž dochází k rozvoji chronické dnavé artropatie s tvorbou tofů, která může vyústit v ireverzibilní morfologické a funkční postižení kloubů.
Kyseliny močové je možné se zbavit dvěma způsoby, a to dietou a léky v kombinaci se zdravým životním stylem.
Dieta
Doporučuje se nízkocholesterolová dieta s vyhnutím se konzumace největších zdrojů purinů, omezení dráždivých látek, alkoholu (denně maximálně 3 dl vína nebo jedno velké a jedno malé pivo nebo 1 porce tvrdého alkoholu). Mezi nejbohatší zdroje purinů patří veškeré vnitřnosti i droby, jikry, kaviár, droždí, slanečci, sardinky, čokoláda, silné kakao, ančovičky, krabi, raci. Rovněž je třeba omezit dráždivé látky. Naložená masa, tedy masa v různých kořenicích směsích připravená na grilování, nejsou vhodná. Rovněž jsou nevhodná tučná masa a uzeniny. V klidovém období nemoci se doporučuje maximálně 90 g libového masa denně. Může to být jakékoli maso kromě mas v pikantních úpravách, tučných mas, tučných uzenin, slanečků, sardinek, veškerých vnitřností, drobů, ančoviček, krabů, raků, jiker, kaviáru. V akutním období je třeba se zcela vyhnout konzumaci jakéhokoli masa, i rybího. Maso lze nahradit sójovým masem, což je směs rostlinných bílkovin, nebo klasem, kdy základem je pšeničná bílkovina). Vhodné je i tofu (vyrobené z fermentovaného sójového mléka) či šmakoun (vaječná bílkovina – je lehce stravitelná, výborný zdroj bílkovin).
Při tomto onemocnění je třeba omezit příjem živočišných tuků a nahradit je rostlinnými tuky. Sádlo nahradit jednodruhovými rostlinnými oleji (olivový, slunečnicový, řepkový a podobně). Důležitý je dostatek bílkovin ve stravě, konzumace vlákniny (ovoce, zelenina – denně 500 g zeleniny, 100 g ovoce) a pitný režim (cca 2 l tekutin denně). Vyhnout se vysoké konzumaci alkoholu. Vláknina urychluje střevní peristaltiku a tím snižuje vstřebání purinů. Luštěniny obsahují sice vyšší množství purinů, ale obsahují i velké množství vlákniny, proto je lze konzumovat při tomto onemocnění. Zelený hrášek se nedoporučuje právě kvůli vyššímu obsahu purinů. Doporučuje se dostatek tekutin (1,5–2 l tekutin denně) i pohybu (například chůze, rehabilitační cvičení, plavání). Doporučuje se vyhýbat se tučným jídlům i sladkostem, sladkým nápojům, rozdělit jídlo do několika menších porcí, jíst menší porce častěji, jíst v klidu, řádně kousat. U onemocnění dna i při dyslipoproteinémii je nutná úprava tělesné hmotnosti. V případě nadváhy její redukce. Pokles tělesné hmotnosti nemá být prudký, nemá přesáhnout úbytek 0,5–1,0 kg za týden. Jinak se dna zhorší.
Je třeba jíst pravidelně. Delší hladovění má negativní vliv na metabolismus kyseliny močové a tím i na onemocnění. V nízkocholesterolové dietě je hodně vlákniny (ovoce, zelenina, luštěniny, celozrnné obilné výrobky). Nepoužívají se volné živočišné tuky (např
Dna je metabolicky podmíněné chronické zánětlivé onemocnění, jehož podkladem je zvýšená hladina kyseliny močové v krvi vznikající při přeměně organických látek purinů. Řadí se mezi choroby postihující klouby, odborně zvané artritidy. Při dně dochází k ukládání krystalů kyseliny močové do kloubů. Nejčastěji se projevuje ve své akutní formě jako intenzivní zánět jednoho nebo více kloubů. Typickou lokalizací je kloub palce na dolní končetině. Pouze u menší části pacientů přechází do chronické dnavé artritidy, pro kterou jsou charakteristické usazeniny krystalů solí kyseliny močové v oblastech kloubů nebo ušních boltců. Samozřejmě se zde mohou projevit i dědičné faktory.
Pro dnu jsou charakteristické dnavé záchvaty. Záchvat dny se ohlašuje prudkou bolestí, začínající většinou v zadním kloubu na palci u nohy. Obvykle vzniká nad ránem, ale může k tomu dojít kdykoliv během dne. Postižený kloub oteče a nesnese na sobě jakýkoli dotek – i přikrytí lehkou přikrývkou působí pacientovi téměř nesnesitelná muka! Bolest rovněž omezuje pacienta v pohybu. Po 5–7 dnech záchvat sám pomalu ustoupí. Jestliže jsou podána nesteroidní antirevmatika, je úleva prakticky okamžitá a pacient se brzy začne cítit dobře.
Rozlišují se dvě formy dny: akutní a chronická
Akutní dna – je pro ni typický náhlý vznik nad ránem nebo v noci, postihuje hlavně kloub na noze se všemi výše uvedenými příznaky, kloub je oteklý, lesklý a červený, přes den bolest ustupuje, aby se večer opět zhoršila.
Chronická dna – deformace kloubů na prstech rukou a nohou, ale také na zápěstí nebo na loktech, omezená pohyblivost kloubů, vznik tuhých nebolestivých podkožních uzlů (pokud vyhřeznou ven, vytéká z nich bílá kašovitá hmota), tyto uzly najdeme nejčastěji v okolí kloubů, v ušních chrupavkách, na noze nebo ve šlachách.
Krystalky kyseliny močové se vlivem gravitace usazují především v dolní části těla. Mají ostré hrany, takže se zabodávají do kloubního vaziva a působí silné bolesti.
Dnou trpěly i mnohé známé osobnosti – od Charlese Darwina, Olivera Cromwella, Isaaca Newtona až po Ludvíka XIV. nebo Paracelsa. Tato „královna chorob“ děsila a dodnes děsí nemocné především deformacemi prstů a velkými bolestmi.
Záněty kloubů jsou bolestivé a při dlouhodobém postižení vedou k destrukci a omezení pohybu. Bolest se vyskytuje při chůzi, doteku (na dotek), při ohybu, není vyloučena ani bolest bříška palce u nohy. U infekčních artritid je nutné co nejdříve navštívit lékaře a nasadit antibiotika. U celkových příznaků je potřeba akutní operační řešení. Revmatoidní a revmatické artritidy mají podklad v prodělaném infekčním onemocnění. Zde je nutné zdůraznit, že streptokoková onemocnění (angína) by měla být vždy dobře přeléčena antibiotiky, ale také u ostatních bakteriálních onemocnění je vhodné nasazení antibiotik. Samozřejmostí je doléčení klidem včetně doby rekonvalescence, aby nedošlo k reakci organismu s tvorbou protilátek proti vlastním tkáním. U dnavé artritidy jsou na prvním místě režimová a dietní opatření – omezit alkohol, vnitřnosti, zvěřinu, luštěniny, kakao a podobně.
Pacienti popisují, že po omezení piva a sladkých nápojů došlo nejen ke snížení bolestí kloubů, ale i ke stabilnější hladině cukru v krvi. Jeden z častých poznatků je, že malé změny mají velký efekt, pokud jsou dlouhodobé.
Jiní pacienti uvádějí, že přechod na přísnou masitou dietu sice vedl ke snížení glykémie, ale během několika měsíců vyvolal silné dnavé záchvaty s výrazným otokem kloubů, typicky viditelným na noze: otok nohy při dně – fotografie.
Tyto zkušenosti ukazují, že úspěšná dieta musí respektovat obě diagnózy současně a reagovat na individuální toleranci pacienta.
Lékaři se v praxi často setkávají s pacienty, kteří dodržují dietu pro cukrovku, ale přesto mají opakované dnavé záchvaty. Typickým scénářem je vysoký příjem masa při snaze o nízkosacharidové stravování.
Rozhodovací doporučení zní: u kombinace dny a cukrovky má vždy přednost vyvážená dieta před extrémními výživovými směry. Úprava stravy je často stejně důležitá jako farmakologická léčba.
Souhrn základních dietních zásad při léčbě a prevenci
Základní prioritou je úprava tělesné hmotnosti, v naprosté většině to znamená redukci hmotnosti, zejména pokud se jedná o takzvanou břišní obezitu (tuk se ukládá v podkoží břicha). Ke splnění tohoto požadavku je nutné nejen snížit množství konzumované stravy, ale také zvýšit fyzickou aktivitu. Svou tělesnou hmotnost byste měli snižovat pomalu, nejvýše o 1/2 až 1 kg za týden. Rychlý úbytek na váze může zhoršit zvýšenou hladinu kyseliny močové a podnítit akutní dnavé potíže.
Velice důležité je, abyste celkově změnili příjem tuků. Kromě redukce celkového množství tuků ve stravě je nutné, abyste změnili i jejich složení. Konkrétně se jedná o výrazné omezení tuků s nasycenými mastnými kyselinami (například sádlo) včetně takzvaných skrytých tuků (zejména tučnější maso, uzeniny a podobně). Na druhou stranu je ale nutné zvýšit konzumaci tuků s nenasycenými mastnými kyselinami, tedy rostlinných olejů. Je třeba připomenout, že pozitivní vlastnosti olejů se ztrácejí jejich tepelným zpracováním, proto by značná část konzumovaných olejů měla být v přirozené formě.
Při kombinaci dny a dalších chorob s poruchami metabolismu tuků či cukru je vhodnější konzultovat optimální jídelníček s nutričním terapeutem nebo s lékařem erudovaným v oblasti léčebné výživy.
Nezbytná je střídmost při konzumaci alkoholu, konkrétně denní množství nemá být více než 30 g čistého alkoholu, což odpovídá cca 3 dl vína, nebo jednomu velkému a jednomu malému pivu, nebo u 40% alkoholu je to 1 a 1/2 porce po 50 ml.
Těmito režimovými a nutričními opatřeními lze pozitivně ovlivnit nejen dnu či hyperurikemii, ale současně se jedná o základní přístupy u obezity, hypercholesterolemie a cukrovky, které se velmi často s dnou kombinují. Důležitější je stravovat se podle zásad zdravé výživy než úzkostlivě sledovat množství purinů v jednotlivých potravinách.
Co je dna? Organismus trpící dnou neprodukuje dostatečné množství trávicího enzymu, který by z těla odbourával kyselinu močovou. Ta vzniká při metabolismu některých složek potravy. Hlavním projevem nemoci je právě zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. Jako dna se označuje již stav se zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi.
Normální hladina kyseliny močové v krvi je:
140–340 µmol/l (ženy)
220–420 µmol/l (muži)
Krystalky kyseliny močové se postupně vlivem gravitace usazují v dolní části těla, především v kloubech. Poškozují tkáně kloubu (nejčastěji kloub palce u nohy, ale také klouby ruky, případně kotníky, kolena), což se projevuje silnou bolestí, mluví se tak o akutním dnovém záchvatu. Bolest obvykle přichází náhle, nejčastěji pak v ranních hodinách. Postižený kloub je oteklý a velmi citlivý na dotek. Postupně se v něm rozvíjí zánět. Záchvat dny obvykle trvá pouze několik dnů. Bohužel se v rámci měsíců či let vrací.
Posledním stadiem choroby je takzvaná chronická tofózní dna. Ložiska krystalků kyseliny močové, takzvané tofy, jsou patrné na pohled v oblasti kloubů dolních i horních končetin, nezřídka také jako drobné boule na ušních lalůčcích. Onemocnění může dlouhodobě vyústit až v trvalé poškození kloubů a snížení pohyblivosti. Kyselina močová bohužel často vykrystalizuje až v močové kameny. Nejhorší stadia nemoci jsou spojena s poškozením ledvin. Choroba je nezřídka provázena také dalšími metabolickými poruchami, například cukrovkou.
Nemoc dna anglicky
Nemoc dna se anglicky řekne gout. Ve spojitosti s tím je důležité i uric acid, což je kyselina močová a purines, což jsou puriny.
Asymptomatická hyperurikémie je bez jakýchkoliv obtíží a znamená, že máte pouze zvýšenou koncentraci kyseliny močové v krvi.
Akutní dnavý záchvat je obvyklým příznakem dny. Jedná se o bolest kloubu, která přechází k zánětu, zčervenání, otoku, vzniku extrémní citlivosti na dotek (nelze vydržet ani dotek deky) a kůže je napnuta tak, že odráží světlo. Prvním postiženým kloubem bývá typicky palec u nohy. Nicméně postiženy mohou být i jiné klouby jako kolena, hlezna, drobné klouby nohou a rukou.
Interkritické období následuje po akutním dnavém záchvatu a nemocný je zcela bez obtíží a o nemoci vůbec neví. Toto období trvá od 6 měsíců do 2 let.
Chronická tofózní dna je stav, kdy dlouhodobě dochází k ukládání krystalků do kloubní chrupavky a do tkání v okolí kloubu ve formě takzvaných tofů (uzlovitá ložiska obsahující krystalky kyseliny močové). Nejčastěji se hromadí v okolí prvního kloubu palce u nohy, ale i v měkkých tkáních na ušním boltci, na loktech a rukou. V tomto stadiu už dochází k postižení funkce kloubů. Zcela zřídka se tofy provalí na povrch kůže, což se projevuje vytékáním husté křídově bílé hmoty.
Posledním stadiem nemoci je takzvaná chronická tofózní dna. Ložiska krystalků kyseliny močové, takzvané tofy, jsou patrné na pohled v oblasti kloubů dolních i horních končetin, nezřídka také jako drobné boule na ušních lalůčcích. Při nedodržování diety a vynechávání předepsané léčby může onemocnění dlouhodobě vyústit až k trvalému poškození kloubů a snížení pohyblivosti. Kyselina močová bohužel často vykrystalizuje až v močové kameny. Nejhorší stadia nemoci jsou spojena s poškozením ledvin. Onemocnění je nezřídka provázeno také dalšími metabolickými poruchami, například cukrovkou.
Koncentrace kyseliny močové v séru (fS-kyselina močová):
ženy hodnota 120–340 μmol/l
muži hodnota 120–420 μmol/l
S nadprodukcí syntézy purinů spojenou se zvýšenou hladinou kyseliny močové se lze setkat u některých geneticky podmíněných defektů purinového metabolismu, jako je parciální či kompletní deficit hypoxanthin-guaninfosforibosyltransferázy (Lesch-Nyhanův syndrom). Při něm je snížená reutilizace purinových bází, které jsou proto ve zvýšené míře odbourávány na kyselinu močovou. Jiným genetickým defektem vedoucím ke zvýšené tvorbě kyseliny močové je zvýšená aktivita fosforibosyldifosfátsyntetázy.
Zvýšená tvorba kyseliny močové doprovází protinádorovou léčbu (chemoterapie cytostatiky, ozařování), při níž dochází k intenzivnějšímu rozpadu buněk. Purinové báze uvolňované při degradaci nukleových kyselin se metabolizují na kyselinu močovou. Podobně některá hematologická onemocnění spojená s nadměrnou novotvorbou (polycytemia vera) nebo zvýšeným rozpadem buněk (leukémie, hemolytické anémie) jsou doprovázeny hyperurikémií.
Zvýšený příjem stravy bohaté na puriny (například vnitřnosti, maso, luštěniny, v menší míře také čokoláda, kakao, káva) vede k nadprodukci kyseliny močové. Zdravé ledviny nemusí stačit kompenzovat nadměrnou zátěž kyselinou močovou intenzivnější exkrecí a urikémie potom stoupá.
Požívání alkoholu zvyšuje urikémii tím, že laktát vznikající ve zvýšené míře inhibuje sekreci kyseliny močové ledvinami. Snížené vylučování kyseliny močové je později vystřídáno zvýšenou urikosurií.
V prvotním stadiu se nemoc nijak neprojevuje. Krystalky kyseliny močové poškozují tkáně kloubů, ve kterých se usazují. Postihují především kloub palce u nohy, klouby ruky, kotníky nebo kolena. Klouby nemocného bolí. V kloubech se usazují krystalky kyseliny a bolest přichází ráno a náhle, kloub je oteklý, červený, citlivý na dotek a tvoří se v něm zánět. Projevy se objevují pouze několik dnů, během několika měsíců se opět vrací. V pokročilé fázi nemoci jsou ložiska krystalků dokonce vidět na kůži, objevují se i drobné uzlíky (tofy) na ušních lalůčcích i nad drobnými klouby či nad Achillovou šlachou. Toto jsou jedny z hlavních příznaků, samozřejmě existují i další.
Krystalky kyseliny močové se postupně vlivem gravitace usazují v dolní části těla, především v kloubech. Poškozují tkáně kloubu (nejčastěji kloub palce u nohy, ale také klouby ruky, případně kotníky, kolena), což se projevuje silnou bolestí. Mluví se o akutním dnavém záchvatu. Bolest obvykle přichází náhle, v ranních hodinách. Daný kloub je pak oteklý a velmi citlivý na dotek. Postupně se v něm rozvíjí zánět. Záchvat dny obvykle trvá pouze několik dnů. Bohužel se v rámci měsíců či let vrací.
Posledním stadiem nemoci je takzvaná chronická tofózní dna. Ložiska krystalků kyseliny močové, zvaná tofy, jsou patrná na pohled – v oblasti kloubů dolních i horních končetin, nezřídka také jako drobné boule na ušních lalůčcích.
Onemocnění může dlouhodobě vyústit až k trvalému poškození kloubů a ke snížení pohyblivosti. Kyselina močová bohužel často vykrystalizuje až v močové kameny. Nejhorší stadia nemoci jsou spojena s poškozením ledvin. Onemocnění je nezřídka provázeno také dalšími metabolickými poruchami, například cukrovkou.
Na vzniku nemoci se společně podílí několik faktorů. Negativně ji ovlivňuje příjem purinů ve stravě, ty se v metabolických procesech rozkládají na kyselinu močovou. Dna je často spojena s nadměrnou konzumací masa nebo alkoholických nápojů, absencí některých vitamínů či nedostatkem tekutin, ale také s nezdravým životním stylem, nadváhou nebo dlouhodobým užíváním některých léků (diuretik).
V prvotním stadiu se nemoc nijak neprojevuje. Krystalky kyseliny močové poškozují tkáně kloubů, ve kterých se usazují. Postihují zejména kloub palce u nohy, klouby ruky, kotníky nebo kolena. Klouby nemocného bolí. Bolest přichází ráno a náhle, kloub je oteklý, červený, citlivý na dotek a tvoří se v něm zánět. Příznaky se objevují pouze několik dnů, během několika měsíců se opět vrací. V pokročilé fázi nemoci jsou ložiska krystalků dokonce vidět na kůži, objevují se i drobné uzlíky (tofy) na ušních lalůčcích i nad drobnými klouby či nad Achillovou šlachou.
Nejčastěji za příčinou stojí nadměrný přívod purinů, látek, ze kterých kyselina močová vzniká. Ty jsou obsaženy ve stravě bohaté na bílkoviny – zvláště v červeném mase a mořských plodech.
Příčiny vzniku hyperurikémie jsou značně různorodé, v 90 % případů je způsobena nadměrným příjmem purinů v potravě, sníženým vylučováním kyseliny močové ledvinami nebo kombinací těchto faktorů. Ve zbylých případech se jedná o endogenní nadprodukci kyseliny močové. Pokud dosáhne zvýšení hladiny v tělních tekutinách nasycení nad určitý limit, může docházet k formování krystalů natriumurátu, které se převážně ukládají v periferních kloubech. Během asymptomatického období se krystaly formují především ve vnějších vrstvách kloubní chrupavky, v subchondrální kosti a fibrózní periartikulární tkáni, mohou být ale také klinicky detekovatelné jako subkutánní tofy, které se nalézají nejčastěji v oblasti drobných ručních kloubů, olekranu, ušních boltců nebo Achillovy šlachy.
Mezi rizikové faktory vedoucí k formování krystalů patří: mužské pohlaví, věk nad 40 let, zvýšený příjem potravy bohaté na puriny, obezita, genetické faktory, metabolický syndrom, hypertenze, poškození ledvin nebo léky snižující funkci ledvin. Za určité situace pak dojde u některých pacientů k uvolnění krystalů do kloubního prostoru s následným rozvojem zánětlivé odpovědi, klinicky se manifestující jako akutní dnavá artritida.